Совместное назначение налоксона и опиоидов - Co-prescribing naloxone with opioids

Когда уполномоченный медицинский персонал прописывает два или более лекарства вместе от одного и того же состояния или заболевания одному и тому же пациенту, это называется совместное назначение. Когда врачи назначают лекарство от передозировки опиоидов налоксон (Торговая марка: Narcan) пациентам по рецепту на опиоиды или пациентам с риском передозировки опиоидов, это называется совместным рецептом налоксона. Отчасти из-за опиоидная эпидемия в США, в настоящее время существует движение как на уровне штатов, так и в масштабах всей страны в области медицины и государственной политики, поощряющее, а иногда и требующее одновременного назначения налоксона. Правительство США выпустило руководство, в котором рекомендуется назначать налоксон одновременно с опиоидами. Некоторое совместное назначение, например, практика совместного назначения пациентам бензодиазепинов и некоторых опиоидных препаратов, вызывает беспокойство из-за высокого риска передозировки опиоидов.

Совместное назначение налоксона с опиоидами поддерживается Всемирная организация здоровья, CDC США и Управление служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (САМХСА).[1] В 2020 г. Благотворительные фонды Pew опубликовали результаты исследований, которые показывают, что расширенный доступ к налоксону спасает жизни, и рекомендуют одновременное назначение лекарств как способ снизить количество смертельных случаев из-за передозировки.[2]

Фон

Незаконное употребление опиоидов в США превратилось в «эпидемию» в начале 21 века. В журнале Mayo Clinic Proceedings эпидемия описывается как «... самый серьезный и самый серьезный кризис общественного здравоохранения на сегодняшний день». Последствиями бедствия стали не только значительные смерти из-за передозировки опиоидов, но и тенденция к снижению здоровья и самочувствия людей по всей стране. Более широкое использование налоксона, особенно его версии в виде назального спрея, Наркан, наряду с растущим осознанием опасности приема опиоидов внутрь, снизило смертность от передозировки.[3]

В 2017 году рабочая группа по опиоидам Американской медицинской ассоциации (AMA) рекомендовала врачам «... рассмотреть возможность совместного назначения препарата (налоксона), когда это клинически целесообразно для пациентов, которые подвержены риску передозировки опиоидами или могут оказаться в состоянии чтобы помочь кому-то другому, находящемуся в опасности ».[4]

В декабре 2018 года Адмирал Бретт П. Джируар, Служба здравоохранения и социального обеспечения США (HHS) Помощник министра здравоохранения, выпустили федеральные руководящие принципы, касающиеся назначения налоксона группам населения с высоким риском передозировки опиоидами. Акт назначения налоксона вместе с рецептами на опиоиды называется совместным назначением. Руководства HHS рекомендуют врачам совместно назначать налоксон людям, принимающим высокие дозы опиоидных препаратов или имеющим другие факторы высокого риска.[5]

Согласно статье 2020 Health Crisis Alert:[6]

В исследовании «Путь вперед: как налоксон спасает жизнь от передозировок», опубликованном CME Outfitters, организацией непрерывного медицинского образования, предполагается, что совместное назначение налоксона является не только спасительной мерой для людей с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (OUD), но и способ для специалистов, назначающих лекарства, поговорить с пациентами о риске случайной передозировки.

Совместное назначение налоксона

Основная статья: Налоксон

Налоксон поставляется с множеством систем доставки, включая назальный спрей, внутривенную инфузию, а также подкожную и внутримышечную инъекцию (включая автоинъекционные ручки). Введение налоксона в инъекциях требует профессиональной подготовки. Введение через назальный спрей Narcan и устройство для автоматической инъекции Evizio «... просто и подходит для домашнего использования».[7] Согласно HHS, большинство планов медицинского страхования покрывают хотя бы один из этих продуктов.[8]

Федеральные правила

В 2018 году совместное совещание Консультативного комитета по обезболивающим и обезболивающим препаратам FDA и Консультативного комитета по безопасности лекарственных средств и управлению рисками рекомендовало изменения на этикетке, которые поощряли совместное назначение налоксона вместе с опиоидами, что сделало потенциально жизненно важный антагонист опиоидов более доступным для пациенты и медицинское сообщество. Фирменные версии налоксона включают Evizo, автоинжектор и назальный спрей Narcan. Возражения против рекомендации включали опасения по поводу стоимости (оцененной FDA) автоинжектора в 4000 долларов за дозу. Было отмечено, что оценки FDA были завышены. Стоимость дженериков налоксона составляет около 40 долларов за дозу; Наркан по 125 долларов; и что производитель Evzio анонсировал более дешевую непатентованную версию препарата.[9]

Федеральные руководящие принципы США рекомендуют врачам совместно назначать налоксон всем пациентам, которым прописаны опиоиды, а также соответствовать хотя бы одному из следующих критериев:[8]

  • Получать 50 или более эквивалентов морфина в миллиграммах в день (MME / d)
  • Есть респираторные заболевания (например, ХОБЛ или апноэ во сне)
  • Назначаются бензодиазепиновые препараты
  • Имеете расстройство, связанное с употреблением других веществ, кроме опиоидов.
  • Много пить
  • Страдаете психическим расстройством

Кроме того, лицам, назначающим препараты, рекомендуется разрешать налоксон сразу пациентам, которым не прописаны опиоиды, если они употребляют запрещенные уличные наркотики или ведут другое рискованное поведение.[8]

Государственные законы

Государства взяли на себя инициативу в этом вопросе. В Теннесси сочетание совместного назначения налоксона с опиоидными препаратами и доступа к телездравоохранению помогло штату бороться с собственной опиоидной эпидемией. Во время пандемии коронавируса 2020 года в Теннесси наблюдался рост смертельных передозировок опиоидов. Штат отреагировал включением рекомендаций Комитета Комиссара по вопросам хронической боли, которые поддерживают одновременное назначение налоксона определенным группам населения высокого риска.[10]

Многие штаты увеличивают финансирование для борьбы с опиоидным кризисом. Штат Мичиган, например, выделил 80 миллионов долларов в виде гранта на эту проблему. В период с 2015 по 2020 год в штате было зарегистрировано 8000 смертей от передозировки опиоидов.[11]

Вермонт требовал одновременного назначения налоксона пациентам, которые принимали не менее 90 MME в день или также принимали бензодиазепины с опиоидами. В Вирджинии врачи должны одновременно назначать пациентам дозу 120 MME в день или выше или лицам, которые также принимают бензодиазепины.[12] В результате в этих двух штатах самый высокий уровень совместного назначения во всех Соединенных Штатах.[13]

В Нью-Джерси в июне 2020 года генеральный прокурор штата издал политику, которая требует, чтобы на период пандемии коронавируса лица, выписывающие лекарства, выписывали налоксон пациентам, принимающим более высокие дозы опиоидов или принимающим опиоиды с успокаивающими бензодиазепинами. Актуальность пандемии, сообщает новостной сайт Северный Нью-Джерси, заставил государство выдать новые требования, когда это произошло.[14]

Согласно Национальный институт злоупотребления наркотиками, большинство аптек в США отпускают налоксон без рецепта врача.[15] Данные, представленные Системой политики в отношении злоупотребления рецептурными препаратами, показывают, что в 49 штатах (каждый штат, кроме Небраски) фармацевтам разрешено отпускать налоксон без «рецепта для конкретного пациента от другого медицинского работника».[16]

Согласно Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) количество рецептов на налоксон удвоилось всего за один год (с 2017 по 2018 год). Однако на каждые 70 рецептов «высоких доз опиоидов» выписывается только один рецепт налоксона.[17]

В рамках исследовательского проекта Института фармацевтических результатов и политики Университета Кентукки при Фармацевтическом колледже изучалась связь между предписанным законом совместным назначением налоксона и отпуском препарата пациентам по всей территории Соединенных Штатов. 88 рецептов на 100 000 были распределены в Вирджинии; 111/100 000 были розданы в Вермонте в течение первого месяца действия закона. В отличие от этого, 16 рецептов на 100000 были выданы в десяти штатах с самыми высокими показателями передозировки в стране (Западная Вирджиния, Нью-Гэмпшир, Огайо, Вашингтон, округ Колумбия, Массачусетс, Мэриленд, Род-Айленд, Мэн, Коннектикут и Кентукки) и шесть на одного человека. 100 000 были распределены в остальных 38 штатах. Исследователи пришли к выводу, что законодательные акты, требующие назначения налоксона лиц, подверженных риску передозировки опиоидами, и тех, кто фактически получает налоксон, привели к «... дальнейшему снижению вреда, связанного с опиоидами».[18]

Государственное законодательство

Законодатели нескольких штатов США внесли изменения в законы штатов, касающиеся одновременного назначения налоксона. Многие из них были приняты и стали законами. Примеры включают:

  • Калифорния. Подписанный в 2018 г. Законопроект о требованиях к налоксону в Калифорнии требует, чтобы врачи выписывали рецепт на налоксон (или его эквивалент) определенным группам населения с повышенным риском передозировки опиатными препаратами.[19]
  • Колорадо. В Закон Колорадо о снижении вреда, связанном с употреблением психоактивных веществ требует, чтобы стоимость антагонистов опиоидов, таких как Наркан и Эвцио, покрывалась медицинской страховкой.[20][21]
  • Иллинойс. В Иллинойс Опиоиды-Covid-19-Налоксон Разрешение, законопроект, который все еще проходит через Сенат штата Иллинойс,[22] в случае принятия побудит штат изучить рост числа смертей от передозировки опиатами в Иллинойсе и побудит штат предложить изменения в правилах назначения лекарств, чтобы включить совместное назначение налоксона пациентам из групп высокого риска передозировки.[23]
  • Нью-Джерси. Все еще ожидающий рассмотрения в Сенате штата, Законопроект о рецептах опиоидных антидотов Нью-Джерси потребует одновременного назначения налоксона или другого опиоидного агента передозировки с рецептами на опиоидные лекарства для всех пациентов, которые имеют высокий риск передозировки, и ужесточает ограничения на выдачу опиоидных лекарств в пределах штата.[24] Обратите внимание, что это отличие от других законопроектов, которые просто разрешают или предлагают совместное назначение; в этом законопроекте это будет обязательным.
  • Нью-Йорк. Законопроект, внесенный в Нью-Йорк, Нью-Йоркский законопроект об обязательном назначении опиоидных антагонистов, потребует от врачей и других лиц, назначающих лекарства, совместно назначать опиоидный антагонист с первым в году рецептом опиоидов для некоторых пациентов из группы высокого риска.[25]
  • Южная Каролина. В Законопроект о профилактике передозировки опиоидов в Южной Каролине в случае принятия потребует от лиц, назначающих лекарства, выписать рецепт на налоксон (или другое эквивалентное лекарство от передозировки опиоидов) пациентам с высоким риском передозировки опиоидов. Обратите внимание, что этот законопроект заметно отличается от других; он просто требует от лица, выписывающего рецепт, «предложить» рецепт, а не требовать выдачи рецепта.[26]

Особые группы населения

В рамках Индийская служба здравоохранения, количество одновременных назначений растет. Индийский медицинский центр Гэллапа, больница на 99 коек в Гэллапе, штат Нью-Мексико, на границе Резервация навахо,[27] начал одновременно назначать налоксон и опиоиды в мае 2015 года.[28]

вопросы

Доступ

Одной из современных проблем на 2020 год является решение кризиса расстройства, связанного с употреблением опиоидов, в разгар кризиса. коронавирус глобальная пандемия. По данным академического журнала По вопросам здравоохранения «... мы живем в то время, когда только 7 процентов врачей могут эффективно лечить расстройство, вызванное употреблением опиоидов».[29]

В 42% округов США нет лиц, назначающих бупренорфин. «Доступ практически отсутствует», - говорит По вопросам здравоохранения.[29]

Однако некоторые штаты проявляют изобретательность. В Нью-Джерси штат спонсировал бесплатную раздачу налоксона без рецепта или записи в конце сентября 2020 года.[30]

Правовые вопросы врача

В статье 2016 г. Злоупотребление алкоголем или наркотиками, рецензируемый медицинский журнал, авторы пришли к выводу, что, хотя некоторые поставщики медицинских услуг обеспокоены юридическими рисками, связанными с одновременным назначением налоксона пациентам с болью, «такие опасения необоснованны» и что юридический риск не выше, чем в случае любых других медикамент. В большинстве штатов есть законы, которые прямо защищают от юридической ответственности поставщиков услуг, выписывающих или отпускающих налоксон. Согласно статье: «Если врач, выписывающий рецепт, определяет по своему клиническому заключению, что пациент подвержен риску передозировки, совместное назначение налоксона является разумным и осмотрительным клиническим и юридическим решением. Ни один врач не должен отказываться или отказывать в выдаче такого лекарства. рецепт, основанный на проблемах ответственности ".[31]

Государственное законодательство

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2018 году на каждые 70 рецептов на «высокие дозы» опиоидов в США выписывался только один рецепт налоксона. В Южной Каролине в Доме штата был внесен законопроект, требующий от врачей и других медицинских работников, которые могут назначать лекарства, назначать наркан (или дженерик налоксона) пациентам, которые когда-либо принимали передозировку опиоидов, имели в анамнезе злоупотребление наркотиками или которым прописывают какие-либо бензодиазепины (например, ксанакс) во время приема опиоидов.[32]

В настоящее время американцы в возрасте до 50 лет чаще умирают от передозировки наркотиками, чем от любой другой причины. Хотя многие аптеки отпускают налоксон или налоксон без рецепта, обычно требуется рецепт для возмещения расходов по страхованию здоровья.[32]

Совместное назначение опиоидов с бензодиазепином

В период с 2014 по 2016 годы врачи США прописали бензодиазепины при 66 миллионах посещений офиса каждый год. В 35 процентах этих случаев пациенты, которым прописывались бензодиазепины, в настоящее время также получали рецепт на опиоиды. А Стэндфордский Университет В январе 2020 года исследователь сказал, что бензодиазепины «участвуют в трети случаев передозировки опиоидов», потому что они могут усиливать негативное воздействие опиоидов на дыхательную систему. В рекомендациях CDC по назначению опиоидов при хронической боли не рекомендуется одновременное назначение бензодиазепинов и опиоидов из-за высокого уровня этого риска.[33] В 2016 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами выпустил предупреждение о черном ящике (самое строгое предупреждение FDA) против одновременного назначения бензодиазепинов и опиоидов, включая лекарства от кашля, содержащие опиаты.[34][35]

Исследование 2019 г. PLOS Медицина (финансируется Национальный институт медицинских исследований (NIHR)) рекомендует врачам избегать одновременного назначения бензодиазепинов пациентам с опиоидной зависимостью, которые получают лечение метадоном или бупренорфином. Согласно Бристольский университет исследования, пациенты в этой популяции имеют «трехкратное увеличение риска смерти от передозировки». Согласно исследованию, одна из причин, по которой врачи могут игнорировать клинические рекомендации против одновременного назначения двух типов лекарств, заключается в том, что многие пациенты с опиоидной зависимостью имеют высокий уровень беспокойства.[36]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ «Совместное назначение налоксона помогает Теннесси бороться с ростом злоупотребления опиоидами во время пандемии». Предупреждение о кризисе здоровья. 2020-07-08. Получено 2020-07-28.
  2. ^ Кэри, Лиз (2020-10-22). «Исследователи PEW: расширенный доступ к налоксону может снизить смертность от опиоидов». Новости готовности страны. Получено 2020-10-29.
  3. ^ Шривастава, А. Бенджамин; Золото, Марк С. (2018-03-01). «Помимо предложения: как мы должны бороться с эпидемией опиоидов». Труды клиники Мэйо. 93 (3): 269–272. Дои:10.1016 / j.mayocp.2018.01.018. PMID  29502558.
  4. ^ «Новое руководство: кому может быть полезно одновременное назначение налоксона». Американская медицинская ассоциация. Получено 2020-02-24.
  5. ^ По делам (ASPA), помощник государственного секретаря (2018-12-19). «HHS рекомендует назначать или совместно назначать налоксон пациентам с высоким риском передозировки опиоидов». HHS.gov. Получено 2020-02-24.
  6. ^ «Исследование рекомендует клиницистам одновременно назначать налоксон для снижения смертности от опиоидов». Предупреждение о кризисе здоровья. 2020-07-07. Получено 2020-07-28.
  7. ^ Злоупотребление, Национальный институт наркотиков (20 февраля 2020 г.). «Лечение передозировки опиоидов с помощью налоксона (Наркан, Эвцио)». www.drugabuse.gov. Получено 2020-02-24.
  8. ^ а б c «Налоксон: лекарство от опиоидов, спасающее жизни» (PDF). Министерство здравоохранения и социальных служб США. Получено 2020-02-24.
  9. ^ «FDA рекомендует одновременно назначать налоксон и опиоиды». Практическое обезболивание. Монклер, штат Нью-Джерси: Средства массовой информации здравоохранения. 3 января 2019.
  10. ^ «Совместное назначение налоксона помогает Теннесси бороться с ростом злоупотребления опиоидами во время пандемии». Предупреждение о кризисе здоровья. 2020-07-08. Получено 2020-07-28.
  11. ^ Дрю, Тревор (2020-09-28). «Мичиган объявляет о выделении 80 миллионов долларов на борьбу с опиоидным кризисом». WPBN. Получено 2020-10-01.
  12. ^ Джонс, Кристофер М .; Комптон, Уилсон; Витилингам, Мина; Джируар, Бретт (06.08.2019). «Совместное назначение налоксона пациентам, получающим опиоиды по рецепту в рамках программы Medicare Part D, США, 2016–2017 гг.». JAMA. 322 (5): 462–464. Дои:10.1001 / jama.2019.7988. ISSN  0098-7484. ЧВК  6686765. PMID  31386124.
  13. ^ Злоупотребление, Национальный институт наркотиков (2019-08-06). «Увеличивается количество одновременных назначений налоксона в Medicare Part D». www.drugabuse.gov. Получено 2020-02-24.
  14. ^ Яноски, Стив. «Нью-Джерси заявляет, что врачи должны прописывать Наркан наряду с опиоидами пациентам из группы риска». Северный Джерси. Получено 2020-06-03.
  15. ^ «Лечение передозировки опиоидов с помощью налоксона (Наркан, Эвцио)». www.drugabuse.gov. 2020-02-20. Получено 2020-02-24.
  16. ^ «PDAPS - законы о профилактике передозировки налоксоном». www.pdaps.org. Получено 2020-02-24.
  17. ^ «Налоксон спасает жизни». Центры по контролю и профилактике заболеваний. 2019-08-06. Получено 2020-02-24.
  18. ^ Сон, Минджи; Тэлботт, Джеффри (21 июня 2019 г.). "Ассоциация законов о совместном использовании налоксона с отпуском по рецепту налоксона в Соединенных Штатах". Открытая сеть JAMA. Американская медицинская ассоциация. Дои:10.1001 / jamanetworkopen.2019.6215.
  19. ^ «Текст законопроекта - AB-2760 Лекарства, отпускаемые по рецепту: лица, назначающие препараты: гидрохлорид налоксона и другие лекарства, одобренные FDA». leginfo.legislature.ca.gov. Получено 2020-07-22.
  20. ^ Северанс, Райан. «Законопроекты штата Колорадо по борьбе с опиоидным кризисом вступили в силу». Вождь пуэбло. Получено 2020-09-02.
  21. ^ «Расстройства, связанные со снижением вреда, связанные с употреблением психоактивных веществ | Генеральная ассамблея штата Колорадо». leg.colorado.gov. Получено 2020-09-02.
  22. ^ «Генеральная ассамблея Иллинойса - статус законопроекта для SR1184». www.ilga.gov. Получено 2020-06-14.
  23. ^ "Генеральная Ассамблея Иллинойса - Полный текст SR1184". www.ilga.gov. Получено 2020-06-14.
  24. ^ https://www.njleg.state.nj.us/2020/Bills/S2500/2323_I1.PDF
  25. ^ https://legislation.nysenate.gov/pdf/bills/2019/S5150B
  26. ^ "Законопроект 4711, текст предыдущей версии (20 февраля 2020 г.) - Законодательный орган Южной Каролины онлайн". www.scstatehouse.gov. Получено 2020-07-09.
  27. ^ «Индийский медицинский центр Гэллапа». Индийская служба здравоохранения. Получено 2020-02-24.
  28. ^ Дантон, Кэтрин (12.07.2019). «Совместное назначение налоксона с опиоидами может помочь снизить разрушительный риск злоупотребления опиоидами». Индийская служба здравоохранения. Получено 2020-02-24.
  29. ^ а б "Как только пандемия коронавируса стихнет, эпидемия опиоидов усилится | Вопросы здравоохранения". www.healthaffairs.org. Дои:10.1377 / hblog20200407.290720 / полный /. Получено 2020-04-15.
  30. ^ «Департамент социальных служб | остановки передозировки». nj.gov. Получено 2020-10-01.
  31. ^ Дэвис, Кори С .; Беррис, Скотт; Белецкий, Лев; Бинсвангер, Ингрид (01.10.2016). «Совместное назначение налоксона не увеличивает риск ответственности». Злоупотребление алкоголем или наркотиками. 37 (4): 498–500. Дои:10.1080/08897077.2016.1238431. ISSN  0889-7077. ЧВК  5567808. PMID  27648764.
  32. ^ а б Патель, Анджали (21 января 2020 г.). «Законодатель SC стремится расширить доступ к жизненно важным лекарствам для тех, кто подвержен риску передозировки». WPDE. Получено 2020-02-24.
  33. ^ «Совместное назначение опиоидов и бензо продолжается, несмотря на риски». www.medpagetoday.com. 2020-01-21. Получено 2020-02-24.
  34. ^ Спан, Паула (2018-03-16). «Спокойная проблема наркотиков среди пожилых людей». Нью-Йорк Таймс. ISSN  0362-4331. Получено 2020-02-24.
  35. ^ «FDA требует строгих предупреждений в отношении опиоидных анальгетиков, рецептурных опиоидных препаратов от кашля и маркировки бензодиазепинов, связанных с серьезными рисками и смертью от комбинированного применения». FDA. 2020-02-20. Получено 2020-02-24.
  36. ^ Маклауд, Джон; Стир, Колин; Тиллинг, Кейт; Корниш, Рози; Марсден, Джон; Миллар, Тим; Стрэнг, Джон; Хикман, Мэтью (26 ноября 2019 г.). Цай, Александр С. (ред.). «Назначение бензодиазепинов, z-препаратов и габапентиноидов и риск смертности у людей, получающих лечение опиоидными агонистами: обсервационное исследование, основанное на данных Исследовательской базы данных клинической практики Великобритании и Управления национальной статистики». PLOS Медицина. 16 (11): e1002965. Дои:10.1371 / journal.pmed.1002965. ISSN  1549-1676. ЧВК  6879111. PMID  31770388.

внешняя ссылка